如何准确判定和填写既往病：涉及重大疾病与手术记录的指南
# 怎样去准确判定和填写既往病：涉及重大疾病与手术记录的指南
## 引言
既往病在医疗诊断和治疗期间具有举足轻重的地位。正确地判定和填写既往病，有助于医生全面理解患者的健状况为后续治疗提供关键依据。本文将详细介绍怎么样准确判定和填写既往病，以及涉及重大疾病与手术记录的相关指南。
## 一、既往病的判定
### 1.1 既往病的定义
既往病是指患者在本次就诊之前所患过的疾病和手术。它涵重大疾病、慢性病、手术记录等。
### 1.2 既往病的判定标准
1. 重大疾病：如心脏病、高血压、糖尿病、肿瘤等。
2. 慢性病：如慢性胃炎、慢性支气管炎、慢性肾病等。
3. 手术记录：涵手术名称、手术时间、术后恢复情况等。
4. 其他疾病：如阑尾炎、骨折、感冒等。
### 1.3 既往病的询问方法
1. 直接询问患者：通过询问患者本人，熟悉其患病和治疗经过。
2. 查看病历资料：涵患者以前的病历、检查报告、手术记录等。
3. 与患者家属沟通：理解患者家属对病情的理解和描述。
## 二、既往病的填写
### 2.1 填写格式
1. 依据时间顺序：从最早患病的年份开始，依次列出各种疾病和手术。
2. 疾病名称：利用规范的医学术语，避免利用俗称或模糊描述。
3. 疾病情况：简要描述疾病的严重程度、治疗经过和治疗效果。
4. 手术记录：包含手术名称、手术时间、手术医生、术后恢复情况等。
### 2.2 关注事项
1. 保障信息真实可靠：不得虚构或隐瞒患者的既往病。
2. 详细记录：对每种疾病和手术实行详细记录避免遗漏。
3. 突出重大疾病和手术：将重大疾病和手术放在显著位置，便于医生快速理解。
4. 注明疾病与手术的时间：精确到年份或月份。
## 三、涉及重大疾病与手术记录的指南
### 3.1 重大疾病的记录
1. 心脏病：包含冠心病、高血压、心肌病等，需记录疾病名称、诊断时间、治疗经过及目前状况。
2. 肿瘤：需记录肿瘤类型、发现时间、治疗方法、治疗效果及复发情况。
3. 糖尿病：需记录诊断时间、治疗经过、血糖控制情况等。
### 3.2 手术记录的填写
1. 手术名称：利用规范的医学术语避免利用简称或模糊描述。
2. 手术时间：精确到年份或月份。
3. 手术医生：记录手术主刀医生姓名。
4. 术后恢复情况：涵术后并发症、恢复时间、复查结果等。
### 3.3 阑尾炎等疾病的应对
1. 阑尾炎：需记录发病时间、治疗经过、手术情况（如有）等。
2. 其他疾病：如骨折、感冒等，可依照实际情况实行记录。
## 四、结论
准确判定和填写既往病对医生制定治疗方案具有要紧意义。通过以上指南，医生和患者可更好地熟悉和记录既往病，为后续治疗提供有力支持。在实际操作中，医生还需依照患者具体情况，灵活运用这些指南保障病的准确性和完整性。
## 五、展望
随着医学科技的不断发展，病记录和管理也将越来越规范。未来我国有望建立一套完善的病记录体系，为临床治疗和医学研究提供更加丰富、准确的数据支持。在此进展中，医生和患者需共同努力，不断增进病记录的优劣和效率。
如何准确判定和填写既往病：涉及重大疾病与手术记录的指南
编辑：2024因工受伤-合作伙伴
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