在撰写工伤认定仲裁申请书时以下是一个基本的撰写结构和内容介绍:
1. 明确写明“劳动争议仲裁申请书”字样。
2. 当事人信息:列出申请人(即工伤职工)的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话以及被申请人(即用人单位)的名称、地址、法定代表人姓名、职务、联系电话。
3. 仲裁请求:简要列出仲裁的具体请求如:
- 请求确认工伤事实及伤残等级;
- 请求支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等;
- 请求支付误工费、住院伙食补助费、陪护费等相关费用。
4. 事实和理由:详细陈述工伤事故发生的时间、地点、经过,以及工伤认定和伤残鉴定的情况,涵:
- 工伤认定书编号、认定时间;
- 劳动能力鉴定结论及鉴定时间;
- 申请人因工伤产生的经济损失和作用。
5. 证据材料:列出提交的证据材料,涵:
- 工伤认定书;
- 劳动能力鉴定结论;
- 相关费用单据、工资支付凭证等。
6. 申请人签名或章:申请人签名或章,并注明日期。
7. 附件:附上相关证据材料的复印件。
以下是一个简短的示例:
2. 当事人信息:申请人张三,男,35岁,工人,住址:XX市XX区XX路XX号联系电话:138XXXX1234。被申请人XX公司地址:XX市XX区XX路XX号,法定代表人:李四,职务:总经理,联系电话:139XXXX5678。
3. 仲裁请求:请求确认申请人工伤事实及伤残等级,请求支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计XX元。
4. 事实和理由:申请人于XX年XX月XX日在工作中受伤,经XX市人力资源和社会保障局认定为工伤并经XX医院劳动能力鉴定为十级伤残。申请人因而遭受经济损失,现需求被申请人支付相关赔偿。
5. 证据材料:提交工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资支付凭证等相关证据。
8. 附件:工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资支付凭证等复印件。
编辑:2024工伤栏目-合作伙伴
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