病例的主诉和现病：如何撰写、差异处理及修改不一致问题探讨
# 病例的主诉和现病：怎么样撰写、差异应对及修改不一致难题探讨
病历是医疗活动中的要紧记录其中主诉和现病是病历中的核心部分。它们对诊断、治疗和疾病管理具有关键意义。本文将探讨病例的主诉和现病怎样撰写怎么样解决两者之间的差异以及怎样修改不一致疑问。
## 一、病例主诉和现病的撰写
### 1. 主诉的撰写
主诉是指患者就诊时最突出、最困扰的症状或疑问。在撰写主诉时应留意以下几点：
- 简洁明了：主诉应简洁明了避免冗长。一般不超过20个字。
- 突出重点：主诉应突出患者就诊的主要疑问便于医生快速理解病情。
- 客观描述：主诉应客观描述患者的症状，避免采用主观评价的词汇。
### 2. 现病的撰写
现病是指患者本次就诊的主要症状、病和诊疗经过。在撰写现病时应关注以下几点：
- 详细记录：现病应详细记录患者本次就诊的症状、病和诊疗经过，包含症状的发生、发展、变化等。
- 逻辑清晰：现病的叙述应逻辑清晰，依照时间顺序实描述。
- 重点突出：在叙述现病时，要突出对患者诊断和治疗有关键意义的病和检查结果。
## 二、病例主诉和现病的差异应对
在实际临床工作中，病例的主诉和现病有时会出现不一致的情况。以下是几种常见情况及其应对方法：
### 1. 主诉与现病部分一致
在此类情况下，主诉应概括性地描述患者的就诊起因，而现病则详细叙述患者本次就诊的症状、病和诊疗经过。此时主诉和现病的差异不会作用疾病的诊断和治疗。
### 2. 主诉与现病完全不一致
在这类情况下医生应仔细分析患者的主诉和现病，查找可能的起因。以下几种解决方法可供参考：
- 详细询问病：通过详细询问病理解患者的主诉与现病之间的联系，找出可能的起因。
- 补充检查：依据患者的主诉和现病，实有针对性的补充检查，以明确诊断。
- 会诊：假如主诉和现病差异较大，可以向其他专业医生请教，实行会诊，共同分析病因。
### 3. 主诉与现病相互矛盾
在这类情况下，医生应认真核对患者的主诉和现病，查找可能存在的错误。以下几种应对方法可供参考：
- 核对资料：仔细核对患者的病历资料，涵既往病历、检查报告等，以排除资料错误。
- 重新询问病：重新询问患者病，核实主诉和现病的真实性。
- 调整诊断：按照核对后的资料和病，调整诊断，确信诊断准确。
## 三、病例主诉和现病的修改不一致难题
在实际工作中，病历主诉和现病的初诊和住院记录可能存在不一致的情况。以下是若干建议的修改方法：
### 1. 住院病历的修改
住院病历的修改应遵循以下原则：
- 保持原始记录：在修改时，应保留原始记录，同时在旁边注明修改原因和时间。
- 详细说明：在修改处，详细说明修改的原因，如患者主诉的变化、检查结果的更新等。
### 2. 初诊病历的修改
初诊病历的修改应遵循以下原则：
- 及时修改：在发现不一致后及时修改，确信病历的准确性。
- 保留原始记录：在修改时，保留原始记录，同时在旁边注明修改原因和时间。
- 会诊记录：如涉及会诊，应在病历中记录会诊意见，以便于后续治疗。
## 四、总结
病例的主诉和现病是病历中的关键部分，对诊断和治疗具有必不可少意义。在撰写病例时，应遵循简洁明了、逻辑清晰、重点突出的原则。在实际工作中，医生应认真对待主诉和现病的差异，采纳相应的解决方法，确信诊断和治疗的准确性。同时对病历中的不一致疑惑，要及时修改，保持病历的完整性和准确性。
病例的主诉和现病：如何撰写、差异处理及修改不一致问题探讨
编辑：2024工伤-合作伙伴
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