工伤认定申请表填写指南及完整样板示例

一、前言

工伤认定申请表是劳动者在工作中发生工伤事故后向人力资源和社会保障部门申请工伤认定的必不可少文件。正确填写工伤认定申请表对劳动者及时获得工伤赔偿具有要紧意义。本文旨在为广大劳动者提供工伤认定申请表的填写指南及完整样板示例帮助大家顺利完成工伤认定申请。

二、工伤认定申请表填写指南

1.基本信息

在工伤认定申请表的首页，需要填写申请人的基本信息，包含姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系电话等。填写时，务必保证信息真实、准确。

2.工作单位信息

在“工作单位信息”一栏，需要填写申请人的工作单位名称、地址、联系人及联系电话。如有分支机构，还需填写分支机构名称及地址。

3.工伤事故情况

在“工伤事故情况”一栏需要详细描述工伤事故发生的时间、地点、起因及后续影响。描述时要尽量具体、清晰，以便人力资源和社会保障部门理解工伤事故的实际情况。

4.工伤部位及治疗情况

在“工伤部位及治疗情况”一栏需要填写工伤部位、受伤程度以及治疗情况。如有医疗机构出具的病历、诊断证明等材料，可附在申请表后作为附件。

5.工伤认定申请

在“工伤认定申请”一栏，需要填写申请工伤认定的原因、依据以及请求。例如：“依照《工伤保险条例》第十四条第（一）项，本人因工受伤现申请工伤认定。”

6.附件

如有相关证据材料，如工作证明、劳动合同、医疗机构出具的病历、诊断证明等，需要在申请表后附上相应附件。

7.申请人签名及日期

在申请表 申请人需签名并填写申请日期。签名时，务必利用黑色签字笔，字体工整。

三、工伤认定申请表样板示例

以下为一份工伤认定申请表的样板示例：

（此处插入工伤认定申请表样板图片）

四、关注事项

1.申请表需利用黑色签字笔填写，字体工整、清晰。

2.申请表内容需真实、准确不得有虚假陈述。

3.如有附件，需保证附件齐全、清晰，并与申请表一同提交。

4.申请表提交后，人力资源和社会保障部门将对申请实行审核。如有需要，申请人需配合调查、提供相关证据材料。

5.如申请人对工伤认定结果有异议，可在收到认定结果之日起60日内向作出认定的人力资源和社会保障部门申请复查。

五、结语

工伤认定申请表是劳动者 的关键工具。正确填写工伤认定申请表，有助于劳动者及时获得工伤赔偿。期望本文的填写指南及样板示例，能为广大劳动者提供帮助。在实际操作进展中，如有疑问，请随时咨询专业律师或人力资源和社会保障部门。大家申请顺利， 成功！