# 不认定工伤的复议申请书：工伤不予认定申请复议范文及范本

## 引言

工伤认定是维护职工合法权益的必不可少环节。在实际操作中有时会出现工伤认定不当的情况。在此类情况下，职工可以申请工伤认定复议。本文将为您提供一篇不认定工伤的复议申请书范文及范本，帮助您熟悉怎样去撰写此类申请书。

## 一、不认定工伤的复议申请书概述

不认定工伤的复议申请书是指职工对社会保险行政部门作出的不予认定工伤的决定不服时向上一级社会保险行政部门提出的书面申请。以下是一篇不认定工伤的复议申请书的基本结构和内容。

## 二、不认定工伤的复议申请书范文

### （一）标题

不认定工伤的复议申请书

### （二）正文

#### 1. 申请人的基本信息

申请人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

工作单位：（单位名称）

职务：（职务）

#### 2. 被申请人的基本信息

被申请人：（社会保险行政部门名称）

地址：（地址）

#### 3. 申请复议的事实与理由

（1）事实描述

（简要描述申请人受伤的时间、地点、起因及经过）

（2）不予认定工伤的决定

（简要描述社会保险行政部门作出的不予认定工伤的决定）

（3）申请复议的理由

（从以下几个方面阐述：政策依据、事实依据、法律依据、程序依据等）

#### 4. 复议请求

请求社会保险行政部门对不予认定工伤的决定实复议并依法作出认定工伤的决定。

#### 5. 附件

（1）申请人身份证复印件

（2）工作证明

（3）受伤证明

（4）其他相关证据

#### 6. 申请日期

（年月日）

#### 7. 联系途径

（申请人联系电话、通讯地址）

## 三、不认定工伤的复议申请书范本

以下是一篇不认定工伤的复议申请书范本，供您参考：

### （一）标题

不认定工伤的复议申请书

### （二）正文

#### 1. 申请人的基本信息

申请人：张三

性别：男

年龄：30岁

工作单位：某建筑公司

职务：工员

#### 2. 被申请人的基本信息

被申请人：某市社会保险行政部门

地址：某市某区某路某号

#### 3. 申请复议的事实与理由

（1）事实描述

2019年5月20日，我在工现场实模板安装作业时，不从2米高的脚手架上摔落，致使右腿骨折。事故发生后我及时向单位报告并送往医院治疗。

（2）不予认定工伤的决定

某市社会保险行政部门于2019年6月10日作出《不予认定工伤决定书》，认为我的受伤不合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

（3）申请复议的理由

依照《工伤保险条例》第十四条之一项规定职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，理应认定为工伤。我在工作时间、工作场所内，因工作原因受到事故伤害，合工伤认定条件。同时我提交了以下证据：

①工作证明，证明我在某建筑公司工作；

②受伤证明，证明我在2019年5月20日受伤；

③现场照片，证明我在事故现场；

④医院诊断书证明我右腿骨折。

我请求社会保险行政部门对不予认定工伤的决定实复议，并依法作出认定工伤的决定。

#### 4. 复议请求

请求社会保险行政部门对不予认定工伤的决定实复议，并依法作出认定工伤的决定。

#### 5. 附件

（1）申请人身份证复印件

（2）工作证明

（3）受伤证明

（4）现场照片

（5）医院诊断书

#### 6. 申请日期

2019年6月15日

#### 7. 联系途径

联系138xxxx5678

通讯地址：某市某区某路某号

## 四、结语

不认定工伤的复议申请书是维护职工合法权益的关键途径。通过本文提供的范文及范本，您能够依据实际情况撰写本身的复议申请书。期待本文能对您有所帮助。在撰写进展中请关注以下几点：

1. 保持事实描述的客观、真实、准确；

2. 阐述理由时，要有政策依据、法律依据、事实依据等；

3. 关注格式规范，使申请书更具说服力。

您申请成功，合法权益得到保障。