病历是医疗机构对患者病情、诊疗经过的详细记录是医生与患者沟通的关键桥也是医疗优劣管理和医疗事故应对的关键依据。那么病历可以随便写吗？答案当然是否定的。本文将从病历书写的规范、关键性及患者查阅病历的权利等方面实探讨。
按照我国《病历书写基本规范》及相关法律法规病历书写理应遵循以下原则：
（1）真实原则：病历应真实反映患者的病情、诊疗经过不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历。
（2）及时原则：医务人员应在抢救结后6小时内据实补记，并加以注明。
（3）规范原则：病历书写应用黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、格式规范。
（4）完整原则：病历应包含患者的基本信息、病情、诊疗经过、检查结果等内容，不得遗漏。
（1）保障患者权益：病历是患者就诊的要紧依据真实、完整的病历有利于维护患者合法权益。
（2）加强医疗优劣：病历书写有助于医生全面熟悉患者病情，为患者提供有针对性的诊疗方案。
（3）医疗事故应对：病历是医疗事故解决的必不可少证据，有助于明确医疗责任。
在实际工作中，若干医务人员对病历书写不够重视，甚至出现乱写病历的现象。以下几种情况均属于违法：
1. 事后补写病历资料：除抢救结后6小时内补记外医生不得事后补写病历。
2. 删除对医疗机构不利的记录：医生不得删除或篡改对医疗机构不利的病历记录。
3. 伪造、隐匿、销毁病历：这些表现均违反了法律法规，将承担相应的法律责任。
1. 患者有权查阅、复制自身的病历资料。医疗机构理应提供便利，不得拒绝。
2. 患者查阅病历的时间、地点和办法由医疗机构规定，但不得作用患者的正常诊疗。
3. 医疗机构应该对病历资料实妥善保管，保障患者查阅时病历的完整性。
病历书写是医生日常工作中至关必不可少的一环，不仅关系到患者的诊疗品质，还涉及医疗事故应对和患者权益保障。 医生理应严格遵守病历书写规范，不得随意化。同时患者有权查阅本人的病历，医疗机构理应尊重患者的知情权。
在实际工作中，医疗机构理应加强病历品质管理，升级医务人员的法律意识，确信病历书写的真实、完整、规范。只有这样，才能为患者提供更好的医疗服务，维护医患双方的合法权益。
张
2024-07-24
斌卡
2024-07-24
丁燕燕
2024-07-24
爱范儿
2024-07-24编辑：ai学习-合作伙伴
本文链接：http://www.tsxnews.com.cn/2024falv/aixuexi/86002.html
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