一、引言

随着我国社会经济的快速发展生活办法的变化以及人口老龄化的加剧慢性疾病（简称“慢病”）的发病率逐年上升已成为严重作用我国居民健的要紧公共生难题。慢性疾病管理是增强患者生活优劣、减低并发症发生率、减轻家庭和社会负担的要紧手。随访记录作为慢性疾病管理的要紧组成部分对评估治疗效果、调整治疗方案、增强管理水平具有要紧意义。本文旨在探讨慢性疾病管理中随访记录的编制与实准则以期为临床医护人员提供参考。

二、慢性疾病管理随访记录规范内容

1. 患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、职业、联系方法等。

2. 疾病信息：包含疾病名称、诊断时间、诊断依据、并发症等。

3. 治疗方案：包含治疗、手术治疗、复治疗等。

4. 随访时间：按照疾病特点制定合理的随访时间表。

5. 随访指标：涵症状、体征、实验室检查、生活品质评分等。

6. 随访结果：记录随访期间的治疗效果、并发症、不良反应等。

7. 治疗方案调整：依据随访结果及时调整治疗方案。

8. 患者教育：提供疾病知识、生活办法干预、心理支持等。

9. 随访医师签名：随访医师需在随访记录上签名，以确认随访内容的真实性。

三、慢性疾病管理随访记录规范表

慢性疾病管理随访记录表分为以下几个部分：

1. 患者基本信息：同上。

2. 疾病信息：同上。

3. 治疗方案：同上。

4. 随访时间：同上。

5. 随访指标：同上。

6. 随访结果：同上。

7. 治疗方案调整：同上。

8. 患者教育：同上。

9. 随访医师签名：同上。

10. 随访日期：记录随访的具体日期。

四、慢性疾病管理随访记录规范范文

以下为一份慢性疾病管理随访记录规范范文：

患者姓名：张三

性别：男

年龄：65岁

职业：退休

联系办法：138xxxx5678

疾病信息：

疾病名称：高血压

诊断时间：2018年5月

诊断依据：血压持续升高，收缩压≥140mmHg，张压≥90mmHg

并发症：无

治疗方案：

治疗：硝苯地平片 20mg bid

手术治疗：无

复治疗：无

随访时间：2018年6月1日

随访指标：

症状：无明显症状

体征：血压 130/80mmHg

实验室检查：血常规、尿常规、血脂、血糖正常

生活优劣评分：良好

随访结果：患者血压控制良好，无并发症发生。

治疗方案调整：继续服用硝苯地平片，加强生活途径干预。

患者教育：加强血压监测，准时服药，低盐低脂饮食，适当运动。

随访医师签名：李四

随访日期：2018年6月1日

五、慢性疾病管理随访记录编制与实准则

1. 随访记录编制原则：

（1）科学性：遵循临床医学原则，确信随访记录的准确性、完整性。

（2）实用性：便于临床医护人员利用，升级工作效率。

（3）个性化：依据患者病情、治疗方案等特点，制定个性化的随访记录。

2. 随访记录实准则：

（1）随访责任医师：负责患者随访工作，保证随访优劣。

（2）随访时间：依据疾病特点，制定合理的随访时间表。

（3）随访内容：依照慢性疾病管理随访记录规范内容实行记录。

（4）随访途径：采用门诊随访、电话随访、家庭随访等多种办法。

（5）随访记录保存：保存完整、规范的随访记录，便于查询、统计和分析。

六、结论

慢性疾病管理随访记录编制与实准则是加强慢性疾病管理水平的关键手。临床医护人员应遵循规范内容，加强随访记录的编制与实，以增进患者生活优劣，减低并发症发生率，减轻家庭和社会负担。同时随访记录的规范化和信息化建设也是慢性疾病管理的必不可少组成部分，应予以重视。